| ご入会について | |
|---|---|
| 入会方法 | 下部フォームから必要情報をご入力ください。 情報を確認後、入会申込書をご案内します （ネット記入・郵送をご選択できます） |
| 会員 | 患者さまご本人、またはそのご家族さま |
| 会費 | １家族（ご家族の患者さまの人数に限らず）、1年間2,000円 |
| 記入情報 | １. お名前（ご記入者さま） ２. メールアドレス ３. 電話番号 ４. 住所 ５. 患者さまの病名 ６. 患者さまの生年月日 ７. 患者さまとの続柄（本人、子など） ８. かかりつけ病院 ９. その他連絡事項（あればで結構です） |
ぜひご入会ください。
情報交流・助けあいの輪を広げましょう。
※いただいた個人情報は取り扱いに充分注意し、会の活動以外には使用いたしません。
※入会にかかわるご質問は「一般のお問合せ」からお願いします。
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